Flutiform 250 Mcg/10mcg Aerosol Suspensie

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

De behandeling van astma dient normaal gesproken stapsgewijs te verlopen en de reactie van de patiënt dient te worden gecontroleerd, zowel klinisch als via longfunctietests. Flutiform mag niet worden gebruikt ter behandeling van acute astmasymptomen waarvoor een snel- en kortwerkende bronchodilator is vereist. Patiënten dienen te worden geadviseerd dergelijke middelen ter verlichting van acute astma-aanvallen altijd bij de hand te hebben. Het profylactisch gebruik van Flutiform bij inspanningsgebonden astma is niet onderzocht. Voor een dergelijk gebruik dient een aparte snelwerkende bronchodilator te worden overwogen. Patiënten dienen te worden herinnerd aan het innemen van hun Flutiform onderhoudsdosering zoals voorgeschreven, zelfs wanneer dat asymptomatisch is. Behandeling met Flutiform mag niet worden geïnitieerd tijdens exacerbatie, of als er sprake is van aanzienlijke verergering of acute verslechtering van de astma. Gedurende de behandeling met Flutiform kunnen zich ernstige aan astma gerelateerde bijwerkingen en exacerbaties voordoen. Patiënten dienen te worden gestimuleerd de behandeling voort te zetten maar zich daarbij wel medisch te laten adviseren als de astmasymptomen niet onder controle blijven of verergeren na aanvang met Flutiform. Flutiform mag niet worden gebruikt als eerste behandeling van astma. Als een toenemend gebruik van kortwerkende bronchodilatoren ter verlichting van astmasymptomen is vereist, als kortwerkende bronchodilatoren minder effectief of niet meer effectief zijn, of als astma symptomen aanhouden, dient de patiënt zo spoedig mogelijk te worden onderzocht door zijn/haar arts, omdat dit kan wijzen op een verslechterende astma controle en de behandeling misschien moet worden aangepast. Plotselinge en progressieve verslechtering van astma controle kan levensbedreigend zijn en de patiënt dient onmiddellijk medisch onderzocht te worden. Het verhogen van de dosering corticosteroïden moet in overweging worden genomen. De patiënt dient ook medisch te worden onderzocht wanneer er met de huidige dosering Flutiform geen goede astma controle wordt bereikt. Aanvullende behandelingen met corticosteroïden dienen in overweging te worden genomen. Zodra de astmasymptomen onder controle zijn, kan een geleidelijke verlaging van de Flutiform dosering worden overwogen. Het is belangrijk dat patiënten in de afbouwfase van de behandeling regelmatig worden gecontroleerd. De laagste effectieve dosis Flutiform dient te worden gebruikt (zie rubriek 4.2). De behandeling met Flutiform mag niet abrupt worden gestaakt bij patiënten met astma vanwege het risico op exacerbatie. Het omlaag titreren van de therapie moet plaatsvinden onder begeleiding van een voorschrijver. Een exacerbatie van de klinische symptomen van astma kan het gevolg zijn van van een acute bacteriële luchtweginfectie. Behandeling met geschikte antibiotica, verhoging van de inhalatiecoricosteroïden en een korte kuur met orale corticosteroïden kan dan noodzakelijk zijn. Een snelwerkende bronchodilator dient te worden gebruikt als rescue-medicatie. Zoals geldt voor alle inhalatiecorticosteroïden is voorzichtigheid geboden bij toediening van Flutiform aan patiënten met actieve of latente longtuberculose, of patiënten met schimmel-, virale of andere infecties aan de luchtwegen. Dergelijke infecties vereisen altijd adequate behandeling als Flutiform wordt gebruikt. Flutiform dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met thyreotoxicose, feochromocytoom, diabetes mellitus, niet-gecorrigeerde hypokaliëmie of patiënten met een lage serumkaliumspiegel, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, idiopathische subvalvulaire aortastenose, ernstige hypertensie, aneurysma of andere ernstige cardiovasculaire aandoeningen als ischemische hartziekten, hartritmestoornissen of ernstig hartfalen. Behandeling met hoge doseringen bèta-2-agonisten kan aanleiding geven tot potentieel ernstige hypokaliëmie. Gelijktijdige behandeling van bèta-2-agonisten met geneesmiddelen die hypokaliëmie kunnen induceren of verergeren, zoals xanthinederivaten, steroïden en diuretica, kunnen het mogelijk hypokaliëmische effect van de bèta-2 agonist versterken. Voorzichtigheid is vooral geboden bij instabiel astma met wisselend gebruik van rescue-bronchodilatoren, bij ernstige acute astma (omdat het daarmee samenhangende risico wordt versterkt door hypoxie) en bij andere aandoeningen die de kans op hypokaliëmische bijwerkingen verhogen. In dergelijke situaties wordt aangeraden de serum kaliumspiegels te controleren. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten met een verlengd QTc-interval, omdat formoterol het QTc-interval verder kan verlengen. Zoals geldt voor alle bèta-2-agonisten, dient aanvullende controle van de bloedsuikerspiegel bij diabetische patiënten te worden overwogen. Speciale aandacht is vereist wanneer een patiënt wordt overgezet naar een behandeling met Flutiform, met name als het vermoeden bestaat dat de bijnierfunctie is aangetast door eerdere behandeling met systemische steroïden. Zoals ook geldt voor andere inhalatietherapieën kan paradoxaal bronchospasme optreden met een onmiddellijke toename van piepende ademhaling (wheezing) en kortademigheid na toediening. Paradoxaal bronchospasme reageert op snelwerkende bronchodilatoren en moet onmiddellijk worden behandeld. Behandeling met Flutiform dient onmiddellijk te worden gestaakt, de toestand van de patiënt moet worden beoordeeld en alternatieve behandeling moet zo nodig worden ingesteld. Visusstoornissen kunnen worden gemeld bij systemisch en topisch gebruik van corticosteroïden. Als een patiënt symptomen vertoont zoals wazig zicht of andere visuele stoornissen, moet overwogen worden de patiënt door te verwijzen naar een oogarts voor evaluatie van mogelijke oorzaken waaronder cataract, glaucoom of zeldzame ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR) die zijn gerapporteerd na gebruik van systemisch en topisch corticosteroïden. Systemische effecten kunnen bij alle inhalatiecorticosteroïden optreden, vooral als er langere tijd hoge doseringen worden voorgeschreven. De kans op dergelijke effecten is veel minder waarschijnlijk dan bij orale corticosteroïden. Mogelijke systemische effecten zijn syndroom van Cushing, Cushing�achtige kenmerken, bijniersuppressie, groei-achterstand bij kinderen en adolescenten, afname van de botmineraaldichtheid, cataract, glaucoom en zeldzamer, een reeks van psychologische- of gedragseffecten waaronder psychomotore hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of agressie (met name bij kinderen). Het is derhalve belangrijk dat de patiënt regelmatig wordt gecontroleerd en dat de dosering inhalatiecorticosteroïden wordt verminderd tot de laagste dosering waarbij de astma effectief onder controle kan worden gehouden. Langdurige behandeling met hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan bijniersuppressie en acute bijnieraanval veroorzaken. Vooral kinderen en adolescenten jonger dan 16 jaar met hoge doseringen fluticasonpropionaat (doorgaans ≥ 1000 microgram/dag) lopen hierop risico. Zeer zeldzame gevallen van bijniersuppressie en acute bijnieraanval zijn ook gemeld bij doseringen fluticasonpropionaat tussen 500 en minder dan 1000 microgram. Situaties die acute bijnieraanval zouden kunnen opwekken zijn trauma, operatief ingrijpen, infectie of een snelle verlaging van de dosering. De (vaak vage) symptomen zijn onder meer anorexie, buikpijn, gewichtsverlies, vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, hypotensie, verminderd bewustzijn, hypoglykemie en insulten. Aanvullende systemische corticosteroïden dienen te worden overwogen in perioden van stress of facultatieve chirurgie. De voordelen van inhalatietherapie met fluticasonpropionaat zouden de behoefte aan orale steroïden tot een minimum moeten beperken, maar patiënten die worden overgezet van orale steroïden kunnen gedurende een aanzienlijke tijd risico lopen op een verstoorde bijnierfunctie. Ook patiënten die in het verleden hoge doseringen rescue-corticosteroïden hebben ontvangen lopen een risico. Met dit mogelijke residuele effect moet altijd rekening worden gehouden in noodsituaties en in situaties die waarschijnlijk stress opleveren. Een passende behandeling met corticosteroïden moet in dergelijke gevallen worden overwogen. Afhankelijk van de ernst van de bijnierstoornis kan het advies van een specialist nodig zijn voordat een facultatieve ingreep plaatsvindt. In geval van een mogelijk verstoorde bijnierfunctie moet de werking van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) regelmatig worden gecontroleerd. Er bestaat een verhoogd risico op systemische bijwerkingen wanneer fluticasonpropionaat wordt gecombineerd met krachtige CYP3A4-remmers (zie rubriek 4.5). De patiënt dient erop gewezen te worden dat deze inhalator met vaste-dosiscombinatie een profylactische behandeling is en derhalve voor het beste resultaat regelmatig moet worden gebruikt, ook als er geen symptomen zijn. Toepassing van een voorzetkamer kan de longdepositie vergroten en de kans op systemische absorptie en systemische bijwerkingen verhogen. Omdat de delen fluticason en formoterol die in de systemische circulatie terechtkomen, voornamelijk geëlimineerd worden via hepatische metabolisatie, moet bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen rekening worden gehouden met een verhoogde blootstelling. Patiënten dienen geïnformeerd te worden dat dit geneesmiddel 2 mg alcohol (ethanol) per dosis (2 inhalaties) bevat. De hoeveelheid per dosis komt overeen met minder dan 1 ml bier of 1 ml wijn. De kleine hoeveelheid alcohol in dit geneesmiddel zal geen merkbare effecten hebben. Pediatrische patiënten Het wordt aangeraden om regelmatig de lengte te controleren van kinderen die langdurig met inhalatiecorticosteroïden worden behandeld. Indien de groei is vertraagd, dient de therapie te worden herzien met als doel het verlagen van de dosering van het inhalatiecorticosteroïd, indien mogelijk tot de laagste dosering waarmee de astma effectief onder controle kan worden gehouden. Daarnaast moet doorverwijzing van de patiënt naar een kinderlongspecialist worden overwogen. Mogelijke systemische effecten zoals gerapporteerd voor de afzonderlijke componenten van Flutiform zijn inclusief Cushing's syndroom, Cushingoid-kenmerken, bijniersuppressie en groeivertraging bij kinderen en adolescenten. Kinderen kunnen ook last hebben van angst, slaapstoornissen en gedragsveranderingen, waaronder hyperactiviteit en prikkelbaarheid (zie rubriek 4.8) Beperkte gegevens zijn beschikbaar over het gebruik van Flutiform bij kinderen jonger dan 5 jaar. Flutiform wordt NIET aangeraden voor gebruik bij kinderen jonger dan 5 jaar.

Astma

• bij patiënten die stabiel zijn met een inhalatiesteroïd en een langwerkende beta-2-agonist

Welke stoffen zitten er in dit medicijn?

De werkzame stoffen in dit medicijn zijn fluticasonpropionaat en formoterolfumaraatdihydraat. Er zijn drievoudige sterkten van de inhalator verkrijgbaar. Elke puf (dosis) bevat of 50 microgram fluticasonpropionaat en 5 microgram formoterolfumaraatdihydraat, of 125 microgram fluticasonpropionaat en 5 microgram formoterolfumaraatdihydraat, of 250 microgram fluticasonpropionaat en 10 microgram formoterolfumaraatdihydraat.

De andere stoffen in dit medicijn zijn:

 Natriumcromoglicaat  Ethanol  Apafluraan HFA 227 (drijfgas)

Als u deze inhalator gebruikt met bepaalde andere medicijnen, kan het effect van deze inhalator of het andere medicijn veranderen.

Vertel het uw arts of apotheker als u een of meerdere van de volgende medicijnen gebruikt:

 medicijnen die bekend staan als bètablokkers (zoals atenolol tegen hoge bloeddruk, sotalol tegen een onregelmatige hartslag, metoprolol tegen een snelle hartslag of timolol oogdruppels tegen glaucoom);

 bepaalde andere medicijnen die worden gebruikt om astma of ademhalingsstoornissen te behandelen (zoals theofylline of aminofylline);

 medicijnen die adrenaline of gerelateerde stoffen bevatten (waaronder andere bèta-agonisten zoals salbutamol, of bèta-antagonisten zoals atenolol, metoprolol, propranolol, timolol).

Aanvullende langwerkende bèta-2-agonisten mogen niet tegelijk met deze inhalator worden gebruikt. Als uw astma tussen de Flutiform-doseringen erger wordt, moet u uw snelwerkende inhalator gebruiken voor directe verlichting;

 medicijnen die worden gebruikt ter behandeling van allergische reacties (antihistaminica);

 medicijnen die zorgen dat er meer urine wordt geproduceerd en zo hoge bloeddruk of vochtophoping tegengaan (diuretica);

 medicijnen tegen hartfalen (zoals digoxine);

 medicijnen tegen hartritmestoornissen (zoals kinidine, disopyramide, procaïnamide);

 medicijnen tegen depressie of psychische stoornissen, zoals monoamine-oxidaseremmers (bijvoorbeeld fenelzine en isocarboxazide), tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld amitriptyline en imipramine), ook als u dit soort medicijnen heeft gebruikt in de afgelopen twee weken;

 medicijnen die worden gebruikt om psychiatrische of psychische stoornissen te behandelen (fenothiazinen of antipsychotica);

 andere medicijnen die steroïden bevatten;

 antischimmel-medicijnen (zoals ketoconazol of itraconazol);

 sommige medicijnen kunnen het effect van Flutiform verhogen en uw arts zal u graag zorgvuldig controleren als u deze medicijnen gebruikt (inclusief sommige medicijnen tegen HIV: ritonavir, atazanavir, indinavir, nelfinavir of saquinavir of cobicistat);

 antibiotica (zoals claritromycine, telithromycine of furazolidon);

 medicijnen ter behandeling van de ziekte van Parkinson (levodopa);

 medicijnen ter behandeling van een trage schildklier (levothyroxine);

 medicijnen ter behandeling van de ziekte van Hodgkin (procarbazine);

 medicijnen die weeën opwekken (oxytocine).

Vertel uw arts in het ziekenhuis dat u deze inhalator gebruikt als u een operatie onder algehele verdoving moet ondergaan.

De bijwerkingen die met Flutiform in verband werden gebracht tijdens de klinische ontwikkeling staan in de volgende tabel, geordend naar systeem-/orgaanklasse. Indeling van bijwerkingen vindt plaats aan de hand van de volgende frequentiecategorieën: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100 en <1/10), soms (≥1/1.000 en <1/100), zelden (≥1/10.000 < 1/1.000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan niet met de beschikbare gegevens worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Systeem/orgaanklassen Bijwerking Frequentie Infecties en parasitaire aandoeningen Orale candidiasis Orale schimmelinfecties Sinusitis Zelden Voedings- en stofwisselingsstoornissen Hyperglykemie Zelden Psychische stoornissen Slaapstoornissen waaronder insomnie Soms Abnormale dromen Agitatie Zelden Psychomotore hyperactiviteit Angst Depressie Agressie Gedragsveranderingen (vooral bij kinderen) Niet bekend Zenuwstelselaandoeningen Hoofdpijn Tremor Duizeligheid Soms Dysgeusie Zelden Oogaandoeningen Wazig zicht Niet Bekend Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Vertigo Zelden Hartaandoeningen Palpitaties Ventriculaire extrasystolen Soms Angina pectoris Tachycardie Zelden Bloedvataandoeningen Hypertensie Zelden Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Exacerbatie van astma Dysfonie Keelirritatie Soms Dyspnoe Hoesten Zelden Maagdarmstelselaandoeningen Droge mond Soms Diarrree Dyspepsie Zelden Huid- en onderhuidaandoeningen Huiduitslag Soms Pruritus Zelden Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Spierspasmen Zelden Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Perifeer oedeem Asthenie Zelden Zoals bij alle inhalatietherapieën kan paradoxaal bronchospasme optreden met een directe toename van een piepende ademhaling (wheezing) en kortademigheid na toediening. Paradoxaal bronchospasme reageert op een snelwerkende bronchodilator en dient direct te worden behandeld. Flutiform dient direct te worden gestaakt, de patiënt dient te worden beoordeeld en indien nodig zal een alternatieve behandeling moeten worden opgestart. Omdat Flutiform zowel fluticasonpropionaat als formoterolfumaraat bevat, kunnen de voor deze bestanddelen gemelde bijwerkingen optreden. De volgende bijwerkingen worden in verband gebracht met fluticasonpropionaat en formoterolfumaraat, maar zijn tijdens de klinische ontwikkeling van Flutiform niet waargenomen: Fluticasonpropionaat: overgevoeligheidsreacties waaronder urticaria, pruritus, angio-oedeem (voornamelijk in het gezicht en orofaryngeaal), anafylactische reacties. Systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden kunnen optreden, vooral als er langere tijd hoge doseringen worden voorgeschreven. Mogelijke systemische effecten zijn het syndroom van Cushing, Cushing-achtige kenmerken, bijniersuppressie, groeiretardatie bij kinderen en adolescenten, afname van de botmineraaldichtheid, cataract en glaucoom, contusie, huidatrofie en vatbaarheid voor infecties. Het vermogen om met stress om te gaan kan verminderen. De beschreven systemische effecten zijn echter veel minder waarschijnlijk met inhalatiecorticosteroïden dan met orale corticosteroïden. Langdurige behandeling met hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan leiden tot klinisch significante bijniersuppressie en acute bijnieraanval. Aanvullende systemische corticosteroïden kunnen nodig zijn tijdens perioden van stress (trauma, operaties, infectie). Formoterolfumaraat: overgevoeligheidsreacties (waaronder hypotensie, urticaria, angioneurotisch oedeem, pruritus, exanthema), verlenging van het QTc-interval, hypokaliëmie, misselijkheid, myalgie, verhoogd bloedlactaatgehalte. Behandeling met bèta-2-agonisten zoals formoterol kan leiden tot een verhoging van bloedspiegels van insuline, vrije vetzuren, glycerol en ketonlichamen. Overgevoeligheidsreacties zijn gemeld bij patiënten die natriumcromoglicaat als actief bestanddeel inhaleerden. Flutiform bevat slechts een lage concentratie natriumcromoglicaat als hulpstof, maar het is niet bekend of overgevoeligheidsreacties dosisafhankelijk zijn. In het onwaarschijnlijke geval dat een overgevoeligheidsreactie optreedt bij Flutiform, dient een behandeling te worden geïnitieerd die in lijn is met de standaardbehandeling voor overgevoeligheidsreacties welke het gebruik van antihistaminica en zo nodig andere therapie kan omvatten. Flutiform dient direct te worden gestaakt en een andere astmabehandeling kan indien nodig worden geïnitieerd. Dysfonie en candidiasis kunnen worden verlicht door te gorgelen of de mond te spoelen met water of de tanden te poetsen na gebruik van het product. Symptomatische candidiasis kan worden behandeld met een lokale antifungale behandeling terwijl de behandeling met Flutiform wordt voortgezet.

Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in "Samenstelling" vermelde hulpstoffen.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Er zijn beperkte gegevens over het gebruik bij zwangere vrouwenvan fluticasonpropionaat en formoterolfumaraat wanneer het als afzonderlijke component wordt toegediend alsook wanneer het tezamen wordt toegediend via aparte inhalatoren of wanneer deze vaste dosis-combinatie, Flutiform, wordt gebruikt. Dierstudies hebben reproductietoxiciteit aangetoond (zie rubriek 5.3). Flutiform wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap en mag alleen worden overwogen als de verwachte voordelen voor de moeder opwegen tegen de mogelijke risico's voor de foetus. Als dit het geval is, moet de laagst mogelijke effectieve dosis worden gebruikt waarbij de astma goed onder controle blijft. Vanwege de mogelijke invloed van bèta-agonisten op de contractiliteit van de baarmoeder, wordt het gebruik van Flutiform om astma tijdens de bevalling onder controle te houden, alleen aanbevolen voor patiënten bij wie de voordelen opwegen tegen de risico's. Borstvoeding Het is niet bekend of fluticasonpropionaat of formotorolfumaraat in de moedermelk wordt uitgescheiden. Een risico voor het zogende kind kan niet worden uitgesloten. Er dient daarom besloten te worden om of de borstvoeding òf de behandeling met Flutiform te staken, rekening houdend met het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van de behandeling voor de vrouw. Vruchtbaarheid Er zijn geen gegevens beschikbaar over vruchtbaarheid bij gebruik van Flutiform. In dierstudies zijn geen effecten op vruchtbaarheid aangetoond na toediening van de afzonderlijke actieve bestanddelen bij klinisch-relevante doseringen (zie rubriek 5.3).

Volwassenen (> 18 j)

Inhalatie-instructies

• Video:
  • op http://youtu.be/-4yS1GTPBeY - Pressurized Metered Dose Inhaler (pMDI)
  • op http://youtu.be/hZzYGPtbc2U - pMDI - Voorzetkamer. (Flutiform is verenigbaar met AeroChamber Plus°).
  • Tekst: in uw afleveringsprogramma, op http://www.delphicare.be (Farmaceutische Zorg) of in de bijsluiter.